כאבים בברך

כאבים בברך הם אחד מגורמי אי הנוחות הנפוצים ביותר בכלל אוכלוסייה בעולם המודרני. ישנם סוגים שונים של כאבי ברכיים הנגרמים ממגוון סיבות ומצבים. סוג ומיקום הכאב ישתנה על פי אופי הבעיה, הגורמים לה וסוג ומיקום הרקמה הפגועה.

לרוב, כאבים בברך נובעים מבעיה באחת מהרקמות המרכיבות את מפרק הברך. עם זאת, לא מעט פעמים ניתן לראות כאבים בברך הנובעים מהקרנה או השלכה של כאב מאזורים אחרים בגוף, הסובלים מפגיעה מסוימת, והתבטאות הבעיה עלולה להופיע ככאב בברך. מאחר וכאבי ברכיים מהווה אחת מהתופעות הנפוצות והמטרידות ביותר, נתייחס במאמר זה בפירוט למספר בעיות נפוצות וננסה לפזר את הערפל סביב סוגי הבעיות ודרכי הטיפול בהן.

מבנה הברך

ראשית, חשוב להבין שמפרק הברך מורכב למעשה מקומפלקס של שלוש עצמות שמרכיבות שני מפרקים:
1. מפרק הברך – עצם השוק ועצם הירך
2. המפרק הפטלו-פמורלי – עצם הירך
3. עצם הפיקה (פטלה)
בנוסף, ישנם מספר אלמנטים של רקמות רכות (רקמות שאינן עצמות) אשר מסייעות בייצוב ובתנועה של המפרק וגם הן עלולות להיפגע במקרה של פציעה ולהפיק כאב.

כאבים בברך

כאבים בברך עלולים לנבוע מפגיעה בכל אחת מהרקמות הנ"ל ודרכי הטיפול בכל בעיה שונות.

למרכז פיזיותרפיה צהלה נסיון רב בטיפול פיזיותרפיה בכאבים בברך.

כאב בקדמת הברך – כאב פטלופמורלי (patello femoral pain syndrome)

סינדרום זה נפוץ מאוד בכל הגילאים ולמעשה זהו הכאב הנפוץ ביותר מבין כאבי הברכיים. כאבים בברך בחלקה הקדמי נראה יותר בצעירים בני 20-30 העוסקים בפעילות גופנית. ברוב המקרים המטופל יתלונן על כאבים באזור הפיקה או בתוך הפיקה, לעיתים קרובות עלול להקרין לאחורי הברך או כלפי מעלה או מטה.

הכאב יתגבר לרוב לאחר ישיבה ממושכת, כריעה, עלייה וירידת מדרגות. הכאב בברך נובע מחיכוך של המשטחים המפרקיים (הסחוסיים) של עצם הפיקה באלו של עצם הירך. מצב זה נגרם עקב "מסלול" לא תקין של עצם הפיקה בזמן כיפוף ויישור הברך. ליקוי זה נובע, לרוב, מחולשה או חוסר איזון בשרירי הירך והאגן, אך במקרים רבים נגרם עקב תכנית אימון לא הדרגתית הגורמת לעומס מוגבר על הברך ובכך לכאבים.

גורם נוסף שיש להתחשב בו הינו ביומכניקה של כף הרגל – חוסר איזון במנח כף הרגל בעת הדריכה ("פלטפוס"/קריסת קשת מדיאלית) עלול לגרום ל"קריסה" (תנועה בלתי רצונית) של מפרק הברך פנימה (כלפי המרכז) העלול לגרום לחוסר איזון בעומסים ולכאב.

כאב בקדמת הברך – איך מטפלים?

טיפולי פיזיותרפיה– פיזיותרפיה הכוללת אבחון מקיף לאיתור מקור הכאב, למציאת הסיבה לכאבים, ולהבנת הגורמים שהביאו למצב. בהתאם לאבחון, תיבנה תכנית שיקום הכוללת טיפול בטכניקות הרלוונטיות ותכנית חיזוק הדרגתית המתאימה למטופל ואשר תיתן פתרון לחוסר האיזון השרירי שנמצא. תכנית כזו תכלול תרגול יציבות מפרק הברך, מתיחות, תנועתיות של עצם הפיקה, חבישות בכדי להקל על הכאב בברך, הורדה ושינוי עומסים בתכנית האימונים של המטופל – מטרת הפיזיותרפיסט הינה להשאיר את המטופל בפעילות גופנית, גם תוך כדי תהליך השיקום, ללא כאב.

טיפול תרופתי – לעיתים דרוש טיפול תרופתי על מנת לצמצם את התהליך הדלקתי אם קיים או להקל על הכאב כדי לאפשר שיפור ביכולות התנועה על ידי תרגול שיקומי מופחת כאב.

מדרסים – כפי שצוין לעיל, ביומכניקה לקויה של כף הרגל, גם היא יכולה לגרום לכאבים בברך. התאמת נעליים ומדרסים לשיפור מנח כף הרגל בעת העמסת משקל הגוף ופיזור העומסים בכף הרגל במטרה להוביל להורדת עומס ממפרק הברך.

למרכז פיזיותרפיה צהלה נסיון רב בטיפול פיזיותרפיה בכאבים בברך.

כאבים בברך – קרע במינסקוס

בברך נמצאים שני מינסקוסים, מינסקוס פנימי הנראה יותר בצורת U ומניסקוס חיצוני יותר בצורת C.
למניסקוס שני תפקידים עיקריים – האחד הוא בלימת זעזועים ופיזור לחצים במפרק הברך והתפקיד השני הוא סיוע בייצוב המפרק. פגיעה בשלמות המניסקוס תביא לירידה בבלימת הזעזועים ולשיבוש ביכולת הייצוב של מפרק הברך. כמו כן, חתיכות מניסקוס שאינן נמצאות במקומן עלולות ליצור גירוי מקומי ואף לשבש את תנועת המפרק. פגיעה כזו עלולה להיות מלווה בכאבים בברך ובנפיחות.

קרע במינסקוס ניתן לחלק לשני סוגים עיקריים:

קרע במיניסקוס ניווני – משמעו הזקנות הרקמה, ירידה באיכותה ותהליך מתמשך של שחיקה. לרוב נראה קרעים ניווניים אצל אנשים מבוגרים, לאו דווקא פעילים גופנית, אשר עם השנים מעמיסים עומס מצטבר אשר בסופו של דבר יביא להרס הדרגתי ברקמת המניסקוס ובעקבותיו – כאבים בברך, נפיחות והגבלה בטווח התנועה של מפרק הברך.
קרע במיניסקוס טראומטי – עלול להיגרם מתנועה חדה בטווחים שאינם טבעיים למפרק הברך (יישור או כיפוף ייתר) או מחבלה סיבובית של הברך בזמן נשיאת משקל הגוף. לרוב יתרחש אצל אנשים פעילים או ספורטאים מקצוענים בזמן פעילות. במקרים אלו נראה הגבלה משמעותית בטווחי התנועה של הברך, נפיחות משמעותית וכאבים בברך.

יש לציין כי סוג הקרע ומיקומו הן שיקול משמעותי בהחלטה כיצד לשקם את המטופל. קרעים במניסקוס החיצוני שכיחים יותר מאשר בפנימי. סוג הקרע גם הוא גורם משמעותי, ישנם קרעים חלקיים היכולים להיות לפעמים ללא סימפטומים, לעומת זאת, ישנם קרעים מורכבים יותר היכולים לגרום למנגנון נעילה של הברך ולבעיה תפקודית יומיומית.

קרע במניסקוס – פתרונות וטיפול

  • ניתוח – בפרוצדורה הניתוחית ישנן שתי אפשרויות:
    • תפירת המניסקוס
    • הסרתו של החלק הקרוע.

    הניתוח הוא לרוב ניתוח ארתרוסקופי, שיקול המנתח אם לתפור או להסיר את החלק הקרוע הוא גיל המטופל, רמת פעילותו הגופנית, סוג ומיקום הקרע. צעירים לרוב יעברו תפירה של המניסקוס, במידה וניתן, ולעומת זאת מבוגרים יותר יעברו הסרה של הרקמה. לאחר הניתוח המטופל יצטרך לעבור שיקום של מספר שבועות בכדי לחזור לפעילות.

  • פיזיותרפיה (שיקום שמרני בקרע במניסקוס) – מחקרים בשנים האחרונות מראים כי טיפול שמרני יכול להביא לתוצאות דומות ואף זהות לניתוח. בשיקום השמרני הפיזיותרפיסט יטפל וייתן פתרונות להורדת כאב ונפיחות ולהשגת טווח תנועה מלא במפרק הברך. כמו כן, הפיזיותרפיסט יתאים תכנית עבודה אישית לחיזוק שרירי הירך והשוק, שיפור טווחי התנועה ויציבות מפרק הברך והירך. תהליך השיקום ימשך כמספר שבועות עד לחזרה לפעילות יומיומית וספורטיבית מלאה.
    פיזיותרפיה (שיקום לאחר ניתוח) – גם במקרים שהוחלט על הליך ניתוחי להסרת/תפירת החלק הקרוע, על המטופל לעבור שיקום מסודר ומוקפד על מנת לחזור לתפקוד מלא. תכנית השיקום שתיבנה על ידי הפיזיותרפיסט תהיה דומה בעקרונותיה לתכנית השמרנית עם מספר שינויים והתאמות למצב הברך והמטופל לאחר ניתוח.
    למידע נוסף על שיקום פציעות ספורט.
למרכז פיזיותרפיה צהלה נסיון רב בטיפול פיזיותרפיה בכאבים בברך.

תסמונת ITB, ידוע גם בשם "ברך רצים".

Iliotibial band (ITB) – syndrome (Runners knee)

Iliotibial band הינה רצועה היושבת בצד החיצוני של הירך (מתחילה באזור האגן ונמשכת עד לעצם השוק) ותפקידה לסייע בייצוב מפרק הברך. תסמונת ITB מאופיינת בכאב חד בצידה החיצוני של הברך. ברוב המקרים הכאב יופיע בתנועות של כיפוף ויישור הברך בזמן פעילות ספורטיבית המערבות את תנועת מפרק הברך, כגון: ריצה, הליכה בירידה, ירידת מדרגות ולעיתים אף ברכיבת אופניים.

בסינדרום זה נוצר תהליך של גירוי חריף, עם או בלי נוכחות דלקת, של הרצועה עקב חיכוך באזור הבולט החיצוני (Lateral Epicondyle) של עצם הירך (באזור הברך). פציעה זו נחשבת כפציעת שימוש יתר (Over use) ולמעשה קשורה בתגובה למאמץ/עומס יתר – תנועה חוזרנית של כיפוף ויישור הברך בעת הפעילות, המערבת לרוב גם חולשת שרירים מרחיקי הירך ועייפות שלהם. חולשת שרירים זו באה לידי ביטוי בירידה באיכות התנועה של כל הגפה התחתונה ככל שהאימון מתמשך והגברת הסיכון לפגיעה ברקמה.

תסמונת ITB – דרכי טיפול

הטיפול בפציעה זו יכלול טיפולי פיזיותרפיה הכוללים טכניקות להקלה על כאבים בברך ושחרור הרקמות הרלוונטיות, התאמת העומס בתכנית האימונים, שינויים בטכניקת הריצה במידת הצורך, חיזוק שרירים רלוונטיים ושיפור תבנית התנועה.

כאבים בברך (Baker's cyst) – ציסטה בברך על שם "בייקר"

ציסטה בברך על שם "בייקר" היא הצטברות של נוזל סינוביאלי (תוך מפרקי) בחלקה האחורי של הברך.
ציסטה בברך נוצרת בבורסה (חלל נוזלי) הנמצאת בין שרירי התאומים והשרירים מכופפי הברך (Hamstrings).
מצב זה מתאפיין בכאבים בחלקה האחורי של הברך, נפיחות מקומית, נוקשות וקושי בכיפוף הברך.

ציסטה בברך על שם "בייקר" תופיע לרוב במקרים של דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis), קרעים במניסקוס, ודלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid arthritis).

ציסטה בברך על שם "בייקר" – דרכי טיפול

הטיפול בבעיה זו יעשה על ידי הפיזיותרפיסט באופן מנואלי ויכלול טכניקות שונות של עיסוי, שימוש בחימום וקירור והתאמת תכנית תרגול מתונה לשיפור טווחי התנועה ועידוד ניקוז הנוזלים מאזור הציסטה.

Osgood-Schlatter (כאבי גדילה בברך)

מאופיין בכאב בקדמת הברך, עקב מתח מתמשך על אזור אחיזתו של גיד הפיקה בעצם השוק (Tibial Tuberosity – גבשושית בקדמת החלק העליון של השוק) הנוצר ממשיכה של גיד הפיקה (patellar tendon). מצב שנראה אצל ילדים מתבגרים, בעיקר בנים, בטווח גילאים בין 13-15 ובנות 10-12 הפעילים ספורטיבית (לרוב נראה אצל ילדים בזמן תהליך גדילה מואץ המתרחש בזמן קצר יחסית).

ככלל, כאבי גדילה בברך לא יגבילו את תנועתיות הברך אך עלולים להוות גורם מטריד מאוד בזמן פעילות ואחריה ולעיתים אף מרתיע מפעילות. מצב זה, הגורם לכאבים בברך, אינו מסכן את המטופל ואינו צפוי לפגוע בו במידה וימשיך בפעילות ספורטיבית. חשוב להבין שאין פתרון רפואי לבעיה זו ועל המטופל להתמודד עם הכאב עד סיום הגדילה, אז צפויים הכאבים בברך להפסק.

כאבי גדילה בברך – דרכי טיפול

במהלך הטיפול יסביר הפיזיותרפיסט למטופל על הבעיה וילמד אותו דרכי התמודדות עם כאבים בברך על די הדרכה אשר תכלול מיתון/הגבלת פעילותו של המטופל. במידה ולא מצליח להתמודד עם הכאב, הדרכה למתיחות וחיזוק שרירי הירך, מציאת פעילות אלטרנטיבית שאינה מכאיבה, שימוש באלמנטים שונים להורדת כאבים בברך כגון קרח, חימום, מכשיר חשמל לטיפול בכאב (TENS) ועוד.

למרכז פיזיותרפיה צהלה נסיון רב בטיפול פיזיותרפיה בכאבים בברך.

כאבים בברך – כאבים מוקרנים ממקור מרוחק

במקרים רבים כאבים בברך אינם נובעים מפגיעה באחת מהרקמות במפרק הברך, אלא קשורים בהקרנת כאב ממקור פגוע מרוחק יותר. שלוש דוגמאות נפוצות הן:

  • כאב בברך מוקרן מעמוד השדרה המתני (לרוב בעיות דיסק), אשר יתבטא בכאב חד/שורף אם או בלי ירידה תחושתית באזור הברך. יהיה רגיש מאוד למגע עדין ולאו דווקא מושפע מתנועת הברך. לרוב יופיע בעוצמה זהה גם במנוחה.
  • כאב בברך מוקרן ממפרק הירך, יורגש בעיקר בעמידה ובהליכה בעת נשיאת המשקל על הרגל. יושפע בעיקר מתנועת הירך ועשוי לערב כאב גם במפרק הירך. לרוב קשור בשחיקה במפרק הירך. במקרה זה, הכאב עשוי להיחלש במנוחה.
    כאב בברך מושלך משרירי הירך (Trigger Point), יורגש בעיקר בזמן פעילות גופנית ו/או אחריה. יבוא לידי ביטוי בלחץ ממוקד על הנקודה הרלוונטית בשריר או במתיחת השריר הרלוונטי ועשוי להיות מוקל משמעותית לאחר מכן.

במקרים כגון אלו, יורגשו כאבים בברך אך טיפול מקומי בברך לא ישפר את מצב המטופל ולא יקדם את פתרון הבעיה. במקרים אלו חשוב לאבחן את הבעיה נכון ובמדויק ולטפל באזור הרלוונטי אשר ממנו מוקרנים הכאבים. זאת על מנת להימנע מעיכוב בפתרון הבעיה והחמרה פוטנציאלית של הכאבים.

מקורות

1.Brukner, P. (2012). Brukner & Khan's clinical sports medicine. North Ryde: McGraw-Hill.
2. Crossley, K. M., van Middelkoop, M., Callaghan, M. J., Collins, N. J., Rathleff, M. S., & Barton, C. J. (2016). Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: recommended physical interventions (exercise, taping, bracing, foot orthoses and combined interventions). Br J Sports Med, 50(14), 844-852.

‏3. Gholve, P. A., Scher, D. M., Khakharia, S., Widmann, R. F., & Green, D. W. (2007). Osgood schlatter syndrome. Current opinion in pediatrics, 19(1), 44-50.‏

4.Mordecai, S. C., Al-Hadithy, N., Ware, H. E., & Gupte, C. M. (2014). Treatment of meniscal tears: an evidence based approach. World journal of orthopedics, 5(3), 233.